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    • Apport des approches mini-invasives dans la réparation mitrale

    Cela fait plus de 100 ans que la chirurgie de la valve mitrale est pratiquée, depuis la première intervention menée par Elliot Cutler en 1923. 1 Les progrès de ce domaine au fil des ans ont conduit à des techniques avec une approche la plus conservatrice possible, réduisant les effets secondaires pour les patients2. Des techniques de réparation durable se sont progressivement développées,  sous l’impulsion du Dr Carpentier dans les années 1980, et des approches mini-invasives ont été mises au point. Dernière étape en date de ces progrès, la première réparation robotique de la valve mitrale a été réalisée par l’équipe de Carpentier en 19982. 

    La prise en charge des patients atteints de régurgitation et d’insuffisance mitrale s’est beaucoup améliorée, avec un arsenal thérapeutique de plus en plus large à disposition des chirurgiens cardiaques.  L’objectif est d’adapter la technique chirurgicale au profil de risque des patients, afin de les risques opératoires, le temps de récupération et d’améliorer le confort du patient (réduction de la douleur post-opératoire et de la taille des cicatrices)3. 

     

    Multiplicité des techniques à disposition des chirurgiens

    L’approche mini-invasive la plus fréquemment utilisée est la mini-thoracotomie droite2. Les approches percutanées se sont développées autour de plusieurs systèmes disponibles4. La pratique de la réparation robotique est pour l’instant limitée aux centres d’excellence5. 

     

    Réparation mitrale mini-invasive 2,4,6Incision thoracique
    Visualisation par mini-thoracotomie droiteOUI  10 à 15 cm
    Visualisation directe (mini-thoracotomie droite) assistée par vidéo-thoracoscopie OUI  4 à 6 cm
    Approches percutanées (bord à bord, réparation des cordages…) 4NON
    Chirurgie dirigée par vidéo-thoracoscopie et assistée par robot avec micro-incisionsOUI  1,5 à 4 cm
    Réparation robotique  (télémanipulation par ordinateur) et incisions endoscopiquesOUI  <1,5 cm

    Tableau 1 : les différentes plasties mitrales mini-invasive, caractéristiques et images – Image A : mini-thoracotomie droite (Brüls 2020 7) – Image B : Réparation percutanée bord à bord ( Schmidt 2022 6) – Image C :  Réparation robotique (Cuartas 2017 8). 

    Place des plasties mitrales mini-invasives dans le monde

    Les approches mini-invasives pour la réparation de la valve mitrale se sont largement développées sur les vingt dernières années, en raison de leurs avantages sur la morbi-mortalité opératoire, bien que leur technicité nécessite une formation avancée des chirurgiens2. Les chiffres pour situer les approches mini-invasives face aux approches traditionnelles sont très variables dans le monde et vont d’environ 25% de chirurgies aux Etats-Unis jusqu’à 50% en Allemagne2. En Europe, le pourcentage de chirurgies mitrales mini-invasives dépendra des pays, mais également du volume et de l’expérience des centres de chirurgie3. En Asie, si la part des techniques mini-invasives augmentent face aux techniques traditionnelles, il y a également une grande disparité entre les pays3 

    L’approche robotique progresse également avec l’ouverture de centres d’excellence de plus en plus nombreux tant en Europe (en 2020 : 30 centres sur 12 pays5) qu’aux États-Unis, où environ 1 700 procédures robotiques sont réalisées chaque année1. 

    Les critères d’éligibilité patients à une réparation mitrale mini-invasive

    La réparation isolée de la valve mitrale pourra être réalisée pratiquement dans tous les cas par une approche mini-invasive, dans la mesure où le chirurgien et son équipe sont formés à cette technique. Les chirurgies mini-invasives amènent une visibilité opératoire et une mobilité du chirurgien limitées2 , ainsi que généralement des temps de clampage et de circulation extra-corporelle plus longs7. Il existe certaines contre-indications absolues et relatives aux  approches mini-invasive (présentées dans le Tableau 2). Chaque patient devra être soigneusement évalué pour déterminer la meilleure méthode de réparation2.

    Tableau 2 : Contre-indications de plastie mitrale mini-invasive
    ABSOLUESAntécédent de thoracotomie droite
    Calcification sévère de l’anneau mitral
    Présence d’une régurgitation aortique plus que modérée
    Pontage aorto-coronarien concomitant
    RELATIVESCalcification et/ou dilatation de racine aortique /aorte descendante
    Artériopathie périphérique sévère
    Hypertension pulmonaire irréversible sévère (>60 mm Hg)
    Maladie pulmonaire grave
    Fraction d’éjection ventriculaire droite réduite
    AVC (Accident vasculaire cérébral) ou AIT (attaque ischémique transitoire) récent 
    Atteinte hépatique sévère (Child-Pugh B ou C)

    Tableau reproduit et traduit du Tableau 2 de Cuartas et al, 2019. 2

    Des dispositifs médicaux aux propriétés clés tout au long de la procédure

    Les différentes techniques de réparation et matériaux utilisés peuvent avoir un impact déterminant sur les résultats de la chirurgie mitrale9. Les mini et micro-incisions pratiquées lors des approches mini-invasives de la réparation de la valve mitrale nécessitent un matériel chirurgical et endoscopique adapté2. Voici quelques dispositifs médicaux impliqués dans la plastie mitrale :

    Sutures non résorbables monofilament – Les sutures seront utilisées à différentes étapes de la chirurgie, et leur technicité est essentielle pour garantir une fixation durable, une bonne résistance au stress tissulaire, tout en assurant suffisamment de souplesse aux tissus1 ,2. Les sutures cardiovasculaires de la gamme de Peters Surgical sont le fruit d’une collaboration de longue date avec le Pr. Alain Carpentier (APHP Pompidou) .

    Clamps et clips : Des outils spécifiques aux approches mini-invasives seront utilisés pour contrôler le flux sanguin pendant la réparation. Ils devront pouvoir proposer des formes, des matériaux et parfois des adaptateurs adaptés pour fournir une bonne anastomose en vision directe ou par endoscopie. 

    Anneaux d’annuloplastie : Implémentés pour remodeler et stabiliser la valve mitrale, plusieurs formes d’anneaux ont été testées et proposées au cours des années avec des résultats variables9. 

    Instruments endoscopiques : Des gammes d’instruments spécifiquement adaptés aux procédures endoscopiques, comprenant des ciseaux, des pinces et des porte-aiguilles spécialisés, sont actuellement proposées aux chirurgiens cardio-thoraciques2. 

    Systèmes robotiques : L’ensemble des systèmes utilisés pendant les approches robotiques, incluant des bras robotiques et des consoles de contrôle, sont des matériels de pointe utilisés dans les centres d’excellence en chirurgie cardiaque1,5.

    Encadré : Cardionyl® est une suture non résorbable en monofil de polyamide 6.6. Cardionyl® a été utilisé dans différents types de chirurgies mitrales mini-invasives ou plus traditionnelles (Voir tableau 3). Sa bonne souplesse alliée à une bonne résistance au stress tissulaire, permettra une manipulation aisée et une bonne fiabilité de la suture.  

    (image pack et tableau)

     

    EtudeProcédureIndicationUtilisation de Cardionyl® lors de la procédure
    Felger .et al, 2001 10Plastie mitrale (mini-thoracotomie avec vidéo-thoracoscopie avec réparation manuelle ou assistée par robot)Valvulopathie mitrale isolée✓
    Doss M. et al, 2006 11Remplacement valve mitrale (sternotomie ou mini-thoracotomie droite)Régurgitation mitrale✓
    Sierra J. et al, 2008 12Plastie mitrale (sternotomie)Insuffisance mitrale rhumatismale symptomatique✓
    Chu M.W.A.  et al, 2008 13Réparation robotique de la valve mitraleRégurgitation mitrale sévère✓
    Myers P.O. et al, 2010 14Plastie mitrale et aortique Insuffisance aortique avec/sans insuffisance mitrale✓

     

    Les techniques chirurgicales évoluent constamment pour le bénéfice des patients et le confort des chirurgiens2. Les dispositifs médicaux qui accompagnent ces progrès, des sutures aux systèmes robotiques les plus perfectionnés, jouent un rôle crucial dans le succès des interventions. La fiabilité, la maniabilité et l’innovation continue sont essentielles pour améliorer les résultats cliniques et offrir les meilleurs soins possibles aux patients souffrant de pathologies mitrales.

    1. Massey J, Palmer K, Al-Rawi O, Chambers O, Ridgway T, Shanmuganathan S, Soppa G, Modi P. Robotic mitral valve surgery. Front Cardiovasc Med. 2024 Mar 5;10:1239742 
    2. Cuartas MM, Davierwala PM. Minimally invasive mitral valve repair. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jan;36(Suppl 1):44-52. 
    3. Thuan PQ, Chuong PTV, Dinh NH. Adoption of minimally invasive mitral valve surgery: single-centre implementation experience in Vietnam. Ann Med Surg (Lond). 2023 Sep 13;85(11):5550-5556. 
    4. Fassa A.A, Himbert D, Brochet E, Bouleti C, Vahanian A. Approches percutanées des valvulopathies mitrales. Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 537-42
    5. Cerny S, Oosterlinck W, Onan B, Singh S, Segers P, Bolcal C, Alhan C, Navarra E, Pettinari M, Van Praet F, De Praetere H, Vojacek J, Cebotaru T, Modi P, Doguet F, Franke U, Ouda A, Melly L, Malapert G, Labrousse L, Gianoli M, Agnino A, Philipsen T, Jansens JL, Folliguet T, Palmen M, Pereda D, Musumeci F, Suwalski P, Cathenis K, Van den Eynde J, Bonatti J. Robotic Cardiac Surgery in Europe: Status 2020. Front Cardiovasc Med. 2022 Jan 20;8:827515. 
    6. Schmidt T, Kowalski M, Bjarnason-Wehrens B, Ritter F, Mönnig G, Reiss N. Feasibility of inpatient cardiac rehabilitation after percutaneous mitral valve reconstruction using clipping procedures: a retrospective analysis. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2022 Jul 5;14(1):120. 
    7. Brüls S, Kerzmann A, Durieux A, et al. Apport de l’approche moins invasive en chirurgie cardiovasculaire et thoracique. Rev Med Liege 2020; 75 : 5-6 : 292-299
    8. Marin Cuartas M, Javadikasgari H, Pfannmueller B, Seeburger J, Gillinov AM, Suri RM, Borger MA. Mitral valve repair: Robotic and other minimally invasive approaches. Prog Cardiovasc Dis. 2017 Nov-Dec;60(3):394-404
    9. Can T, Kirov H, Caldonazo T, Mukharyamov M, Färber G, Doenst T. Surgical mitral valve repair technique considerations based on the available evidence. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2022 Apr 27;30(2):302-316. 
    10. Felger JE, Chitwood WR Jr, Nifong LW, Holbert D. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg. 2001 Oct;72(4):1203-8; discussion 1208-9. 
    11. Doss M, Aybek T, Wood JP, Martens S, Wimmer-Greinecker G, Moritz A. Left ventricular remodeling impacts the function of the Quattro stentless mitral valve bioprosthesis (a 4-year experience). Am Heart J. 2006 Apr;151(4):943.e1-4. 
    12. Sierra J, Lahlaïdi NH, Christenson JT, Kalangos A. Mitral valve insufficiency: suspension of the posterior leaflet to the mitral annuloplasty ring. Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):e6-8
    13. Chu MW, Gersch KA, Rodriguez E, Nifong LW, Chitwood WR Jr. Robotic “haircut” mitral valve repair: posterior leaflet-plasty. Ann Thorac Surg. 2008 Apr;85(4):1460-2. 
    14. Myers PO, Tissot C, Christenson JT, Cikirikcioglu M, Aggoun Y, Kalangos A. Aortic valve repair by cusp extension for rheumatic aortic insufficiency in children: Long-term results and impact of extension material. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Oct;140(4):836-44.