Découvrir le Pontage Coronarien – Etape 4

Etape 4 : Anastomoses

Introduction

La création des anastomoses est une étape fondamentale dans le pontage aorto-coronarien (PAC), servant de moyen par lequel le flux sanguin est redirigé de l’aorte vers les artères coronaires en contournant celles qui sont rétrécies ou bloquées. Nous allons explorer les techniques et les considérations impliquées dans le processus d’anastomose, en se concentrant sur les différentes méthodes utilisées pour obtenir un placement optimal des greffons et leur perméabilité. Nous examinerons également l’importance de certaines sutures et dispositifs utilisés à cette étape et comment ils contribuent au succès global de la procédure chirurgicale.

Pour rappel, une anastomose est une connexion ou une jonction entre deux vaisseaux sanguins ou autres structures tubulaires, comme des nerfs ou des intestins. Dans le cadre du pontage coronarien, c’est l’endroit où le chirurgien relie un greffon (comme une veine ou une artère) à une artère coronarienne pour rétablir la circulation sanguine vers le cœur.¹

I. Strategies De Revascularisation

1. Différentes stratégies

Il existe plusieurs stratégies de revascularisation dans le cadre des pontages coronariens (PAC), qui visent à restaurer l’irrigation sanguine du cœur en contournant les artères coronaires obstruées. Parmi celles-ci, on retrouve par exemple le pontage avec circulation extra-corporelle (CEC, technique « On-Pump »), le Pontage sans circulation extra-corporelle (technique « Off-Pump »), ou encore le Pontage par mini-thoracotomie gauche (MIDCAB). ²  

Le choix de la technique peut varier selon la préférence du chirurgien.

2. Stratégies de Revascularisation du greffon en Y

Nous aborderons dans cette article la stratégie du greffon en Y, où les deux artères thoraciques internes sont utilisées pour créer un greffon qui forme une configuration en « Y ». Cela permet de revasculariser plusieurs artères coronaires simultanément en optimisant le flux sanguin vers le cœur. Généralement, les artères thoraciques internes (LITA et RITA) sont utilisées en raison de leur excellente perfusion sanguine et de leur longévité.

II. Construction Du Greffon En Y Et Materiel Chirurgical

1. Clampage transversal de l’aorte ascendante avec inserts à usage unique

Lors de l’utilisation de la technique on-pump (c’est-à-dire sous CEC), le chirurgien utilise un clamp aortique Intrack® pour la chirurgie ouverte ou bien un clamp flexible Cygnet® lors de procédures avec une approche mini-invasive.

Ces dispositifs ont pour objectif d’arrêter temporairement le flux sanguin de l’aorte au cœur. Cette manœuvre permet la création de l’anastomose sous circulation extracorporelle (CEC).

Pour rappel,la technique « On-Pump » ou CEC, consiste à détourner temporairement le flux sanguin du cœur et des poumons vers un circuit externe. Cette technique permet de substituer la pompe du cœur et l’oxygénation des poumons pendant les interventions cardiaques nécessitant un cœur immobile. Cela est possible grâce à l’utilisation de la machine cœur-poumon, qui remplace les fonctions du cœur et des poumons pendant l’opération.

Durant la procédure de CEC, une bonne stabilité des clamps aortiques est cruciale (force de serrage suffisante), tout en respectant le tissu aortique.

Nos inserts Intrack® sont indispensables au bon fonctionnement du clamp pour saisir l’adventice de l’aorte et maintenir les mors du clamp en place sans nécessiter une force occlusive excessive.

Les clamps protégés sont appréciés par les chirurgiens pour éviter les traumatismes de l’aorte, d’autant plus en cas de calcifications de l’aorte ou de fragilité des tissus, comme chez les patients souffrant de maladies aortiques ou de troubles du tissu conjonctif, tel que le syndrome de Marfan.

2. Contrôle du greffon LITA et artériotomie latérale avec Bulldogs

Les Bulldogs à usage unique Novaclip® Jaune Angulé N10113 sont utiles pour occlure temporairement les greffons sources lors de la réalisation des anastomoses, tout en évitant les traumatismes aux parois vasculaires, en particulier à l’endothélium.

En effet, si l’endothélium est traumatisé, cela pourrait impacter négativement la durabilité du greffon par le développement d’une lésion dans le temps.

La caractéristique à usage unique des Bulldogs favorise d’une part l’exploitation d’une force mécanique uniforme au cours des différentes procédures, et apporte d’autre part une forme de sécurité pour le patient grâce aux mors atraumatiques.

Dans le cas d’une stratégie de greffon en Y, le Bulldog Novaclip® Jaune Angulé N10113 va occlure le greffon source qui est l’artère thoracique interne gauche (LITA), le temps de construire l’anastomose termino-latérale avec le greffon artère thoracique interne droite (RITA).

Le contrôle précis de la LITA est essentiel pour garantir la réussite de l’anastomose et assurer un flux sanguin optimal vers le cœur.

3. Anastomose terminal-latérale avec le greffon RITA

Dans une stratégie de construction de greffon en Y, une anastomose termino-latérale est nécessaire.

Il existe différents types d’anastomoses, dont l’anastomose termino-latérale, aussi appelée « end-to-side » Ici, le greffon est connecté à l’artère coronaire de manière que l’extrémité (end) du greffon soit alignée avec la paroi latérale (side) de l’artère.

Source : « Techniques de base en chirurgie vasculaire », IMPRA Vascular Educational Services

Les sutures Corolene® 8/0 (monofil de polypropylène) sont souvent utilisées pour ce type d’anastomoses. Ces sutures sont choisies pour leur capacité de glissement, leur résistance à la déformation de l’aiguille et leur capacité de pénétration dans des structures vasculaires fines et fragiles.

Une rupture de suture peut obliger le chirurgien à refaire l’anastomose, ce qui représente une perte de temps d’ischémie myocardique pendant le processus de clampage.

4. Propriétés des sutures monofilaments

Les sutures monofilaments non résorbables telles que le Corolene® (monofil de polypropylène) et le Premio® (Monofil de PVDF) sont privilégiées en raison de leurs propriétés uniques. En effet, le polypropylène, un matériau inerte, garantit une étanchéité optimale au niveau des anastomoses vasculaires sans provoquer de réaction inflammatoire ou de risque de formation de thrombus.

 De plus, sa flexibilité permet aux premiers nœuds de rester en place sans glisser. Les avantages des sutures en polypropylène incluent également une résistance supérieure ou équivalente à celle des concurrents, un diamètre légèrement plus fin, et d’excellentes propriétés de glissement, éliminant le besoin de mouiller le fil avant son utilisation.

Enfin, l’absence de mémoire de forme dans les fils Corolene® (monofil de polypropylène) facilite la réalisation des anastomoses dans des conditions chirurgicales complexes.

5. Test de l’étanchéité de l’anastomose

Un test va ensuite être réalisé pour vérifier la fonctionnalité de l’anastomose par retrait du Bulldog à usage unique Novaclip® Jaune Angulé N10113. Il peut être nécessaire de rajouter des points pour parfaire l’hémostase au niveau de l’anastomose. Ainsi, le nombre de sutures que nous allons devoir utiliser dans une opération donnée peut varier même à parité égale du nombre d’anastomoses distales à réaliser.

La bonne étanchéité de l’anastomose dépend non seulement de la précision de la technique chirurgicale, mais aussi des propriétés de résistance de la suture.

 Les mêmes considérations s’appliquent aux anastomoses distales sur les artères coronaires, qui sont elles-mêmes des structures délicates.

III. Anastomoses Distales Coronaires Et Anastomoses Proximales

L’anastomose distale la plus courante est l’anastomose «latéro-latérale » autrement dit « side-to-side », dans laquelle le talon et la pointe du greffon sont respectivement alignés au talon et à la pointe de l’artère coronaire. Une fois l’anastomose réalisée, le greffon est parallèle à l’artère coronaire.

 Source : « Techniques de base en chirurgie vasculaire », IMPRA Vascular Educational Services

Le nombre et la localisation des anastomoses distales seront déterminés en fonction des caractéristiques anatomiques et pathologiques de chaque cas particulier.

1. Matériel chirurgical et propriétés

Pour l’anastomose distale entre le greffon (veineux ou bien artériel) et les artères coronaires, des sutures continues sont généralement utilisées.

Le chirurgien adaptera le diamètre de la suture monofilament Corolene® (monofil de polypropylène) en fonction du site de l’anastomose et du greffon utilisé. Il privilégira des fils de petite taille adaptés aux structures fragiles des artères coronaires.

Les propriétés de glissement du fil, sa faible voire nulle mémoire de forme et sa capacité à être manipulé facilement dans un champ opératoire restreint sont des critères essentiels pour minimiser les risques de déchirure des tissus. Cet incident peut amener à devoir faire des reconstructions parfois complexes, à allonger le temps de l’opération et les risques myocardiques, et éventuellement à garantir un moins bon débit à l’intérieur de l’anastomose.

De plus, l’aiguille doit être atraumatique pour les structures fragiles (diamètre, propriétés de pénétration et résistance à la déformation de la pointe), y compris pour la couche intime des greffons.

En effet, une bonne capacité de pénétration est nécessaire car l’on peut assez souvent rencontrer au niveau des artères coronaires des plaques calcifiées que nous devons soit contourner, soit pouvoir pénétrer afin de réaliser l’anastomose à l’endroit souhaité.

Des Bulldogs Novaclip® Jaune Angulé N10113 vont être également positionnés et retirés à plusieurs reprises en fonction des besoins.

2. Anastomose latéro-latérale entre le greffon LITA et la LAD(segment 2)

Une anastomose latéro-latérale est d’abord réalisée entre la LITA et la LAD, à son segment 2.

Cette première cible coronaire (segment 2 de la LAD) est atteinte par dissection épicardique. Les veines épicardiques sont contrôlées à l’aide de clips en titane – 4,7 mm, petit-moyen, lilas (afin d’obtenir une bonne hémostase) et séparées.

La LITA est contrôlé avec un Bulldog Novaclip® Jaune Angulé N10113, qui sera retiré à la fin de cette première anastomose pour vérifier l’étanchéité de celle-ci.

3. Anastomose termino-latérale entre le greffon LITA et la LAD (segment 3)

Une anastomose termino -latérale est ensuite réalisée entre la LITA et la LAD, à son segment 3.

Une sténose significative existe entre les segments 2 et 3 de la LAD.

Lorsque nous procédons avec un greffon de type veineux, comme içi avec le LITA, en fonction des habitudes du chirurgien, un fil monofilament en polypropylène Corolene® 7-0 ou 6-0 (monofil de polypropylène) peut être utilisé.

4. Anastomose termino-latérale proximale du greffon veineux saphène sur la LAD (avant retrait Bulldogs)

Les anastomoses proximales sur l’aorte ascendante peuvent ou non être nécessaires, selon la stratégie de revascularisation choisie par le chirurgien.

Lors de la réalisation de l’anastomose proximale du greffon veineux (par exemple, la veine saphène) sur l’aorte ascendante, lessutures monofilaments en polypropylène Corolene® 5/0 ou 6/0 sont adaptées. Elles sont similaires à celles utilisées pour les anastomoses distales, mais avec des diamètres plus grands. Leur absence de mémoire de forme facilite les techniques chirurgicales, comme la technique en parachute, pour une insertion précise et sans tension.

5. Anastomose distale entre le greffon RITA et une artère coronaire

Une dernière anastomose distale peut être pratiquée : le greffon RITA (artère thoracique interne droite) va être utilisé pour revasculariser une artère coronaire via une anastomose termino-latérale.

IV. Évaluation Intraoperatoire Et Gestion Des Complications

1. Évaluation et ajustement de l’anastomose

Une fois toutes les anastomoses terminées, la cavité cardiaque est débullée et le chirurgien procède au retrait progressif des Bulldogs à usage unique Novaclip® Jaune Angulé N10113 et du clamp aortique Cygnet® pour tester l’étanchéité.

Certains chirurgiens préfèrent réaliser l’anastomose termino-latérale proximale du greffon veineux sur l’aorte ascendante APRES le retrait du clamp et des Bulldogs pour assurer une hémostase optimale.

2. Anastomose termino-latérale proximale du greffon veineux saphène sur la LAD (après retrait Bulldogs)

Dans le cas où le chirurgien opte pour cette stratégie, il peut l’effectuer avec ou sans circulation extracorporelle, selon la technique préférée par le chirurgien.

Pour réaliser une anastomose sans circulation extracorporelle (technique à cœur battant), il est nécessaire de créer un espace spécifique hermétique au sang dans lequel sera positionné le greffon. Deux options sont alors possibles :

• Le clampage partiel grâce à un clamp Lambert-Kay avec des mors courbés

•  L’utilisation d’un système d’aide à l’anastomose proximale comme l’Enclose® II  pour éviter le clampage

L’utilisation de cette technique à cœur battant à l’avantage de réduire le temps d’ischémie myocardique.

Conclusion 

En conclusion, la création des anastomoses est une étape cruciale dans le PAC qui impacte directement le succès de la procédure. Le choix du type de greffon, de la technique d’anastomose et du matériau de suture sont tous des facteurs importants qui influencent la perméabilité du greffon et les résultats globaux. À mesure que les techniques et les technologies chirurgicales continuent d’évoluer, le potentiel d’amélioration des résultats dans les procédures de PAC augmente.

Cygnet® Vitalitec

INDICATIONS : Les clamps CYGNET® sont indiqués pour une utilisation en chirurgie cardiovasculaire, vasculaire périphérique et générale. Ils sont utilisés pour le clampage temporaire de tous types d’artères ou de veines, notamment celui de l’aorte lors des procédures de chirurgie cardiaque par mini-thoracotomie. Les clamps CYGNET® sont dotés d’une gaine rigide rétractable permettant à l’utilisateur l’accès à des zones profondes, ouvertes et d’espace limité. Lorsque la gaine rigide est rétractée, le corps flexible intérieur permet d’écarter la poignée, facilitant ainsi l’accès au site chirurgical. Le corps flexible est constitué de 40 perles d’acier inoxydable montées sur un câble d’acier, qui permet de faire pivoter le corps flexible en dehors du site opératoire. Les clamps CYGNET® sont disponibles avec des courbures différentes, pour une meilleure accessibilité au site chirurgical. Les clamps CYGNET® doivent exclusivement être munis de mors amovibles à usage unique INTRACK avant utilisation.

CE. Dispositif médical Classe I. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

Clamp chirurgical INTRACK®

INDICATIONS : Clampage vasculaire : Adapté aux veines et artères, efficace sur les vaisseaux malades ou sains. Assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux sans exercer des forces de fermeture excessives. Minimise les lésions de l’intima et la fragmentation des plaques d’athérosclérose. Clampage possible sur les cathéters à demeure. Clampage gastro-intestinal : Remplace les clamps encombrants revêtus de caoutchouc. La souplesse des inserts permet d’assurer l’occlusion sans exercer une pression excessive sur l’intestin. CE 2797. Dispositif médical Classe Ir (selon le Règlement (UE) 2017/745. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc.Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

Inserts INTRACK®

INDICATIONS : Clampage vasculaire : Adapté aux veines et artères, efficace sur les vaisseaux malades ou sains. Assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux sans exercer des forces de fermeture excessives. Minimise les lésions de l’intima et la fragmentation des plaques d’athérosclérose. Clampage possible sur les cathéters à demeure. Clampage gastro-intestinal : Remplace les clamps encombrants revêtus de caoutchouc, La souplesse des inserts permet d’assurer l’occlusion sans exercer une pression excessive sur l’intestin.

Les mors atraumatiques amovibles INTRACK® s’utilisent exclusivement avec les clamps chirurgicaux INTRACK® et Cygnet®

CE 2797. Dispositif médical Classe IIa. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc. d/b/a Peters Surgical USA.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

NOVACLIP®

INDICATIONS : Le bulldog à ressort chirurgical NOVACLIP® est destiné à être utilisé des chirurgies vasculaires périphérique, cardiovasculaire et générale. Le NOVACLIP® assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux ou des vaisseaux sains et peut être utilisé sur des cathéters à demeure. Le NOVACLIP® peut être utilisé pour l’occlusion temporaire de la veine saphène autogène lors du pontage coronarien. Le NOVACLIP® peut être utilisé également comme embout de protection des sutures.

CE 2797. Dispositif médical Classe IIa. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc. d/b/a Peters Surgical USA.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

COROLENE®

INDICATIONS : Les sutures COROLENE® sont utilisées d’une manière générale pour le rapprochement et/ou la ligature des tissus mous, y compris en chirurgie cardiaque et vasculaire, en chirurgie plastique, en chirurgie ophtalmologique et en neurochirurgie. Les sutures COROLENE® peuvent être utilisées pour la chirurgie laparoscopique de l’aorte abdominale (codes spécifiques pour la coeliochirurgie)

CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

PREMIO®

INDICATIONS : Les sutures PREMIO® sont utilisées d’une manière générale pour le rapprochement et/ou la ligature des tissus mous, y compris en chirurgie cardiaque, vasculaire et en neurochirurgie.

CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

Enclose® II

INDICATIONS : Le dispositif Enclose® II est destiné à être utilisé par les chirurgiens en cardiologie lors des interventions de pontage aortocoronarien (PAC), avec ou sans pompe, pour éviter le recours aux clamps d’occlusion partielle dans les aortes ascendantes exemptes d’athérome.

CE 2797. Dispositif médical Classe IIa. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc. d/b/a Peters Surgical USA.

Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

SOURCES 

1 « Réalisation de l’anastomose en Y entre les 2 artères mammaires internes »,Learncabg Chirurgie Cardiaque,  Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire du CHU Besançon

www.chirurgie-cardiaque-besancon.org

2 « Nos techniques : Chirurgie coronaire », Dernière mise à jour le 12/08/2024, Service de chirurgie cardiaque CHUV (Vaud, Suisse)

Pontage sans circulation extra-corporelle – Service de chirurgie cardiaque – CHUV