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    • Étape 3 : Canulation, Pontage Cardiopulmonaire et Clampage de l’Aorte sous Circulation Extra-Corporelle (CEC)

    Introduction

    La troisième étape du pontage coronarien concerne la mise en place du pontage cardiopulmonaire sous CEC ou l’utilisation de techniques sans arrêt du cœur, comme l’approche sans circulation extra-corporelle. En effet, les chirurgiens peuvent parfois privilégier une technique à cœur battant, qui ne nécessite ni CEC, ni canulation, ni clampage de l’aorte.

    La canulation est une étape cruciale pour garantir un environnement chirurgical stable et sûr, permettant l’arrêt du cœur et le maintien de l’oxygénation et de la perfusion sanguine. Lors d’une intervention sous CEC, des équipements complexes, comme la machine cœur-poumon, ainsi que des dispositifs de canulation et de clampage aortique, sont utilisés pour protéger le myocarde et garantir l’hémostase.

    I. Chirurgie sous CEC et Machine Cœur-Poumon

    1. Chirurgie sous CEC

    La circulation extracorporelle (CEC) consiste à détourner temporairement le flux sanguin du cœur et des poumons vers un circuit externe. Cette technique permet de substituer la pompe du cœur et l’oxygénation des poumons pendant les interventions cardiaques nécessitant un cœur immobile.

    Le concept de la CEC remonte à 1884, imaginé par Von Frey et Gruber, et la première opération réussie utilisant cette méthode a eu lieu aux États-Unis le 20 mai 1953.

    La CEC recueille le sang de l’oreillette droite, l’oxygène à travers une membrane, puis le réinjecte dans le système artériel. Cela est possible grâce à l’utilisation de la machine cœur-poumon. 1

    2. Machine Cœur-Poumon

    La machine cœur-poumon remplace les fonctions du cœur et des poumons pendant l’opération. Elle comprend :

    • Pompe : permettant la circulation sanguine.
    • Circuit : qui transporte le sang oxygéné.
    • Oxygenateur : qui oxygène le sang en dehors du corps.

    La gestion de cette machine est assurée par un perfusionniste, responsable de la circulation sanguine et de l’oxygénation tout au long de l’intervention.

    II. Canulation Centrale

    1. Technique

    Pour mettre en place la CEC, une canulation centrale est effectuée sur l’aorte ascendante distale. La technique commence par la séparation de l’adventice au niveau du site de canulation pour préparer l’insertion de la canule.

    Ensuite, une suture en bourse est réalisée autour de l’oreillette droite, permettant de fixer la canule en toute sécurité.

     Une fois la canule insérée, elle est stabilisée par une deuxième suture en bourse, assurant ainsi une connexion sécurisée au système de circulation extracorporelle (CEC).

    2. Cardioxyl® et Corolene® pour les sutures en bourse

    Ces sutures, utilisées pour réaliser des bourses, permettent de fermer rapidement l’orifice et assurent une bonne hémostase lors du retrait des canules (décanulation).

    L’utilisation de sutures non résorbables, telles que Cardioxyl® 3/0 ou 2/0 (tresse de polyester enduite) ou Corolene® (monofil de polypropylène), est recommandée pour leur capacité à résister aux tensions importantes exercées tout au long de la procédure :

    • Cardioxyl® est un fil tressé non résorbable, recouvert d’un silicone de qualité qui offre une bonne glisse dans les tissus et une excellente résistance à la rupture. Ce fil est idéal pour les sutures en haute pression, comme au niveau de l’aorte ascendante. Elle est, parmi la gamme de produits Peters Surgical, la suture tressée la plus adaptée grâce à son excellente glisse dans les tissus.
    • Corolene® est utilisé dans certaines pratiques qui nécessitent une bonne étanchéité, ou lorsque la canulation se fait sur des vaisseaux périphériques. Ce fil non résorbable assure également une grande sécurité des nœuds.

    3. Fermeture des Sites de Canulation

    À la fin de l’intervention, les sites de canulation doivent être fermés soigneusement pour éviter toute complication hémorragique. Les sutures tressées non résorbables Cardioxyl® 3-0 (tresse de polyester enduite) sont préférées pour leur haute résistance à la rupture.

    Dans certains cas, des sutures monofilaments, telles que le polypropylène (Corolene®), sont utilisées pour leur capacité à glisser plus facilement, ce qui est particulièrement utile lorsque l’aorte est fragile ou calcifiée.

    III. Protection Myocardique par Cardioplégie

    Une fois la circulation extra-corporelle effective, l’aorte ascendante va devoir être clampée afin d’obtenir un arrêt myocardique cardioplégique fiable et efficace. Le cœur est temporairement arrêté en utilisant soit des méthodes médicamenteuses, soit des méthodes de refroidissement.

    Plusieurs stratégies de cardioplégie existent, mais elles ont toutes pour objectif de protéger le myocarde pendant l’arrêt cardiaque, évitant ainsi des dommages irréversibles.

    • Clamps Aortiques Intrack® N10330v (Bahnson): Les clamps aortiques Intrack®  sont utilisés pour bloquer l’aorte pendant l’arrêt cardiaque, assurant une protection myocardique fiable. Ils doivent rester stables pour éviter tout risque d’hémorragie ou de mauvaise protection myocardique.

    Ces clamps sont obligatoirement utilisés avec des inserts à usage unique – Intrack® Insert N1017 4v (Ultra-lenght 66mm) – pour protéger la paroi aortique, autant extérieure (l’adventice) qu’intérieure (la média et l’intima) ; notamment chez les patients présentant des pathologies comme le syndrome de Marfan ou des anévrismes aortiques, où les tissus sont plus fragiles.

    Conclusion

    La canulation et la mise en place de la CEC sont des étapes critiques dans la réalisation du pontage coronarien. Les dispositifs médicaux tels que les sutures non résorbables et les clamps aortiques, spécifiquement conçus pour préserver l’intégrité des tissus fragiles, sont essentiels pour assurer la sécurité du patient tout en offrant une excellente protection myocardique. Les solutions proposées par Peters Surgical, comme Cardioxyl® et Corolene®, se distinguent par leurs propriétés uniques qui répondent aux exigences des chirurgiens pour la réussite de l’opération.

    CARDIOXYL®

    INDICATIONS : Les sutures CARDIOXYL® sont utilisées d’une manière générale pour le rapprochement et/ou la ligature des tissus mous, y compris en chirurgie cardiaque, vasculaire, ophtalmologique.

    CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    COROLENE®

    INDICATIONS : Les sutures COROLENE® sont utilisées d’une manière générale pour le rapprochement et/ou la ligature des tissus mous, y compris en chirurgie cardiaque et vasculaire, en chirurgie plastique, en chirurgie ophtalmologique et en neurochirurgie. Les sutures COROLENE® peuvent être utilisées pour la chirurgie laparoscopique de l’aorte abdominale (codes spécifiques pour la coeliochirurgie)

    CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    Clamp chirurgical INTRACK®

    INDICATIONS : Clampage vasculaire : Adapté aux veines et artères, efficace sur les vaisseaux malades ou sains. Assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux sans exercer des forces de fermeture excessives. Minimise les lésions de l’intima et la fragmentation des plaques d’athérosclérose. Clampage possible sur les cathéters à demeure. Clampage gastro-intestinal : Remplace les clamps encombrants revêtus de caoutchouc. La souplesse des inserts permet d’assurer l’occlusion sans exercer une pression excessive sur l’intestin.

    CE 2797. Dispositif médical Classe Ir. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc. d/b/a Peters Surgical USA.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    Inserts INTRACK®

    INDICATIONS : Clampage vasculaire : Adapté aux veines et artères, efficace sur les vaisseaux malades ou sains. Assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux sans exercer des forces de fermeture excessives. Minimise les lésions de l’intima et la fragmentation des plaques d’athérosclérose. Clampage possible sur les cathéters à demeure. Clampage gastro-intestinal : Remplace les clamps encombrants revêtus de caoutchouc, La souplesse des inserts permet d’assurer l’occlusion sans exercer une pression excessive sur l’intestin.

    Les mors atraumatiques amovibles INTRACK® s’utilisent exclusivement avec les clamps chirurgicaux INTRACK® et Cygnet®

    CE 2797. Dispositif médical Classe IIa. Fabricant légal : Vitalitec International, Inc. d/b/a Peters Surgical USA.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    SOURCES :

    1  Médipôle Lyon-Villeurbanne, Publication « Circulation extracorporelle CEC »

    Circulation extracorporelle CEC – Médipôle Lyon-Villeurbanne