Skip to main content
  • Contact

    • Étape 2 : Prélèvement de Greffons Artériels et Veineux dans le Pontage Coronarien

    Introduction

    Le prélèvement de greffons artériels et veineux est une étape clé dans la réalisation d’un pontage coronarien. La qualité des greffons et la technique de prélèvement influencent directement le succès de l’opération en garantissant un bon débit sanguin et une durabilité des greffons. Le prélèvement des greffons dépend du patient. Les deux types de greffons les plus couramment utilisés sont l’artère thoracique interne (ou artère mammaire interne) et la veine saphène.

    I. Presentation Des Greffons

    1. Polyvalence et Adaptabilité des Greffons

    La technique de prélèvement doit être adaptée aux spécificités du patient et aux conditions anatomiques rencontrées durant l’intervention. Le type de greffon et la méthode choisie jouent un rôle crucial dans la réussite du pontage.

    La qualité des greffons va déterminer non seulement le débit sanguin, mais aussi la durabilité des vaisseaux, qui deviennent des nouvelles coronaires après l’opération. Cela à des conséquences directes sur le pronostic vital du patient.

    2. Types de Greffons

    Plusieurstypes de greffons peuvent être utilisés pour réaliser un pontage coronarien. Nous pouvons les regrouper en deux types :

    1. Greffon artériel : Le plus fréquemment utilisé est l’artère thoracique interne (ITA), également appelée artère mammaire interne (IMA).
    2. Greffon veineux : Le plus fréquemment utilisé est la veine saphène, couramment prélevée dans les membres inférieurs.

    II .Prélèvement du greffon Artère Thoracique Interne

    Le prélèvement de l’artère thoracique interne peut-être réaliser selon deux techniques : la squelettisation ou avec pédicule. Chaque approche présente des avantages spécifiques en fonction des besoins cliniques et des préférences du chirurgien.

    1. Technique de la squelettisation

    Cette méthode consiste à dégager complètement l’artère de son environnement, incluant la séparation des veines mammaires ou thoraciques et des tissus environnants.

    • Avantages : Elle permet d’obtenir une artère plus longue et mieux vascularisée, augmentant les chances de succès du greffon. Elle préserve également les apports sanguins collatéraux, minimisant ainsi le risque d’ischémie.

    2. Technique avec Pédicule

    Cette méthode consiste à prélever l’artère avec un segment de tissu environnant, incluant les vaisseaux et nerfs qui alimentent l’artère.

    • Avantages : Elle offre une meilleure protection à l’artère, car le tissu environnant préserve son apport sanguin. Cela peut réduire les complications post-opératoires. 1

    3. Hémostase des Branches Collatérales

    Quel que soit le type de technique choisie, l’hémostase des branches collatérales de l’artère thoracique interne est essentielle pour limiter les risques hémorragiques.

     Les clips en titane Clip 9 Vitalitec® ou Clip SLS Vitalitec® – de taille micro W9060, petite J9180/ R9180 ou petite-moyenne L9180, selon la taille du vaisseau et la préférence du chirurgien, sont idéaux pour cette étape. Ils assurent une hémostase efficace tout en respectant les tissus des vaisseaux.

    4. Préparation du Greffon

    Une fois l’artère thoracique interne dégagée, sa préparation continue en la séparant du tissu conjonctif. Cela permet d’obtenir une longueur de greffon supplémentaire, mais l’exposition devient plus délicate.

    Afin d’éviter une hémorragie, il est crucial d’utiliser des clips de taille appropriée (petite-moyenne L9180 ou moyenne B9180) qui soient de haute qualité, capables de rester stables malgré la pression artérielle systémique. Ils ont également besoin d’être facilement et précisément administrés avec unApplicateur Clips Titanes Vitalitec ® , qui permet une application du clip optimale en préservant les propriétés du vaisseau.

    Ces paramètres sont importants pour prévenir les blessures aux bases des collatérales et aux vaisseaux principaux, ce qui peut être délicat et propice aux hématomes ou à un déchirement qui pourrait compromettre l’utilisation du greffon.

    5. Vérification de la Fonctionnalité du Greffon

    Une fois le prélèvement réalisé, il est impératif de vérifier la fonctionnalité du greffon, notamment son débit sanguin. L’utilisation d’un unique clip Peters Surgical pour assurer l’hémostase lors de cette étape témoigne de l’efficacité de ce dispositif.

    6. Dispositifs Médicaux : Bulldogs

    7. Novaclip®

    Les Bulldogs sont utilisés pour clamper l’artère mammaire sans causer de blessures aux vaisseaux. Ils assurent une occlusion sûre tout en préservant la couche d’intima, essentielle pour le succès à long terme de la greffe. Le Bulldog le plus adapté de la gamme Peters Surgical sera leNovaclip® Jaune Angulé N10113.

    III.Prélèvement du greffon Veine Saphène

    Le prélèvement de la veine saphène se fait généralement au niveau d’un membre inférieur, avec une attention particulière à la section et l’hémostase des branches collatérales.

    1. Techniques de Prélèvement, Hémostase et Séparation des Branches Collatérales

    Deux techniques existent pour le prélèvement de la veine grande saphène :

    1. Technique ouverte : Cette approche permet une visualisation directe de la veine et de ses branches.
    2. Technique endoscopique : Minimale invasive, cette technique offre des avantages en termes de récupération postopératoire et de minimisation des cicatrices.

    Le principe est le même qu’évoqué précédemment au sujet du greffon ITA sur ces deux techniques : il faut séparer les branches collatérales. Pour les ligaturer, les clips en titane de taille moyenne B9180sont généralement adaptés. Leur efficacité et leur stabilité sous pression sont cruciales, car le greffon sera soumis à une pression artérielle importante une fois intégré à la circulation artérielle.

    2. Vérification et Sécurisation du Greffon

    La vérification de l’étanchéité du greffon veineux se fait par injection de sérum physiologique. Un clip à usage unique Bulldog Novaclip® Jaune Angulé N10113 est utilisé pour occlure la veine et tester son étanchéité. Des clips supplémentaires peuvent être appliqués le long de la veine pour sécuriser le greffon.

    IV. Fermeture de la Plaie

    Les sutures pour la fermeture des plaies de la couche sous-cutanée doivent être résorbables et tressées comme le Optime® 2/0 (tresse d’acide polyglycolique (PGA) enduite) afin de limiter la réaction inflammatoire.

    La couche cutanée peut être fermée avec un monofilament résorbable ou non résorbable, selon la technique choisie par le chirurgien :

    • Monofilament résorbable Advantime® 3/0 (monofil de poly glycolide-co-caprolactone) s’il opte pour des sutures intradermiques
    • Monofilament non résorbables Filapeau®­­­­ 3/0 (monofil de polyamide) s’il opte pour des points de Blair-Donati

    Conclusion

    Le prélèvement de greffons artériels et veineux est une étape délicate dans la procédure de pontage coronarien. Assurer une bonne hémostase, notamment grâce à l’utilisation de clips en titane de Peters Surgical, permet de garantir la qualité des greffons tout en limitant les risques opératoires. Ces dispositifs, qui allient stabilité et efficacité, sont conçus pour préserver l’intégrité des vaisseaux et maximiser le succès de l’intervention.

    Clips hémostatiques en titane SLS-CLIP VITALITEC ® 

    INDICATIONS : Les clips hémostatiques en titane sont indiqués comme système de ligature pour l’hémostase et les fuites de liquide (lymphe et bile) dans :

    – Chirurgie de la tête et du cou (chirurgie thyroïdienne, amygdalectomie)

    – Chirurgie thoracique et cardiaque (intervention de Norwood, pontage coronarien, chirurgie de la valve mitrale, lobectomie, chirurgie de la persistance du canal artériel)

    – Chirurgie vasculaire et lymphatique (artériotomie par fente longitudinale, lymphocèle)

    – Chirurgie urologique (néphrectomie)

    – Chirurgie digestive (appendicectomie, cholécystectomie)

    Dispositif médical de classe III – CE 0459 – Fabricant : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    Clips hémostatiques en titane CLIP-9 VITALITEC®

    INDICATIONS : Les clips hémostatiques en titane sont indiqués comme système de ligature pour l’hémostase et les fuites de liquide (lymphe et bile) dans les cas suivants :

    – Chirurgie de la tête et du cou (chirurgie thyroïdienne, amygdalectomie)

    – Chirurgie thoracique et cardiaque (intervention de Norwood, pontage coronarien, chirurgie de la valve mitrale, lobectomie, chirurgie de la persistance du canal artériel)

    – Chirurgie vasculaire et lymphatique (artériotomie par fente longitudinale, lymphocèle)

    – Chirurgie urologique (néphrectomie)

    – Chirurgie digestive (appendicectomie, cholécystectomie)

    Dispositif médical de classe III – CE 0459 – Fabricant : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    Applicateurs De Clips Hemostatiques Vitalitec®

    INDICATIONS: Les applicateurs VITALITEC® sont conçus pour assurer la préhension, la tenue et la fermeture optimale des clips hémostatiques VITALITEC®. Ces applicateurs doivent être utilisés avec des clips SLS-CLIP® et CLIP 9 exclusivement.

    Dispositif médical de classe I – Fabricant : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    OPTIME®

    INDICATIONS : Les sutures chirurgicales synthétiques résorbables OPTIME® sont indiquées pour une utilisation générale comme sutures résorbables dans la suture et/ou la ligature des tissus, y compris les interventions ophtalmiques.

    CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    FILAPEAU®

    INDICATIONS : Les sutures FILAPEAU® sont utilisées pour la fermeture des plans cutanés superficiels et en chirurgie plastique

    CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    ADVANTIME®

    INDICATIONS : Les sutures chirurgicales synthétiques résorbables ADVANTIME® sont indiquées pour une utilisation générale comme sutures résorbables dans la suture et/ou la ligature des tissus.

    CE 0459. Dispositif médical Classe III. Fabricant légal : Peters Surgical.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    Bulldog à ressort chirurgical Novaclip®

    Le bulldog à ressort chirurgical Novaclip ® est destiné à être utilisé lors des chirurgies vasculaires périphérique, cardiovasculaire et générale. Le Novaclip ® est utilisé pour l’occlusion temporaire des vaisseaux sanguins. Il est adapté aussi bien aux veines qu’aux artères, assure l’occlusion des vaisseaux athéroscléreux ou des vaisseaux sains et peut être utilisé sur des cathéters à demeure.Le Novaclip ® peut être utilisé pour l’occlusion temporaire de la veine saphène autogène lors du pontage coronarien. Le Novaclip ® peut être utilisé également comme embout de protection des sutures.

    Dispositif Médical – Classe IIa, CE 2797. Fabricant : Vitalitec International Inc.

    Lire attentivement la notice avant toute utilisation.

    SOURCES :

    1 Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°8, 24 Mai 2022, « Les pontages coronaires : mise au point et actualité », Réseau Pro Santé

    Les pontages coronaires : mise au point et actualité – Réseau Pro Santé